Slabokrvnost ali anemija

Kaj je slabokrvnost ali anemija?

Slabokrvnost ali anemija je bolezensko stanje pri katerem primanjkuje rdečih krvničk (eritrocitov) za prenos ustreznih količin kisika do tkiv v telesu. Obstaja veliko vrst anemij, vsaka ima svoj vzrok. Anemija je lahko začasna, nenadna (akutna) ali dolgotrajna (kronična). Na človeku se lahko odraža od blage oblike, npr. kot utrujenost, pa vse do hujših oblik, ki bolnika omejujejo pri vsakodnevnih aktivnostih zaradi telesne nezmogljivosti. Anemija je lahko znak resne bolezni, zato je ob sumu na anemijo nujno potreben obisk pri zdravniku.

Kdaj lahko govorimo o anemiji?

Pri bolnikih z anemijo je zmanjšana celotna količina hemoglobina. Hemoglobin je struktura znotraj eritrocita, na katero se veže kisik, ki je tako primeren za transport po krvi. Količina hemoglobina je v krvi znižana zaradi primanjkljaja eritrocitov ali zmanjšane količine hemoglobina v njih pod normalno vrednost. Normalne vrednosti hemoglobina v krvi se razlikuje med spoloma, spremenijo se tudi z nosečnostjo in med staranjem.

Ženske imajo nekoliko nižjo normalno vrednost hemoglobina, saj med menstruacijo izgubijo nekaj krvi, s čemer se zmanjša količina hemoglobina v krvi. Med nosečnostjo se vrednost hemoglobina nekoliko zviša, saj je v telesu potreba po kisiku povečana, kar spodbudi povečano tvorbo eritrocitov v kostnem mozgu. Ko se človek stara, se postopoma zmanjša tvorba celic v kostnem mozgu, med drugim tudi eritrocitov, zaradi česar imajo starostniki običajno nižjo vrednost hemoglobina.

Normalna vrednost hemoglobina je pri odraslih ženskah med 120 - 160 g/l in pri odraslih moških med 140 - 180g/l, oboje velja za osebe srednjih let, kasneje vrednost nekoliko pade. Vrednosti hemoglobina pri otrocih so različne glede na otrokovo starost. Ob rojstvu je vrednost hemoglobina višja (med 170 - 220g/l), ki pa v prvih tednih in mesecih življenja pade. Pri otrocih je normalna vrednost med 110 - 130g/l, v tem obdobju v vrednosti ni razlike med spoloma.

Kako deluje eritrocit?

Pri razumevanju anemije nam je v veliko pomoč, če poznamo osnove o nastanku rdečih krvničk (eritrocitov), nalogi eritrocitov in kateri elementi so potrebni, da se eritrociti normalno tvorijo.

Eritrociti se tvorijo v rdečem kostnem mozgu podolgovatih, velikih kosti (npr. v rebrih, medenici, prsnici, …). Normalno se eritrociti tvorijo samo v kostnem mozgu, če pa kostni mozeg ne more zadoščati potrebam po eritrocitih, lahko pri tvorbi eritrocitov sodelujeta vranica in jetra.

Za tvorbo eritrocitov je zelo pomemben hormon eritropoetin, ki ga izločajo ledvice. Umetna oblika eritropoetina (EPO) je bila pogosto zlorabljena v športu kot sredstvo za doping, saj eritropoetin poveča tvorbo eritrocitov in s tem izboljša prenos in količino kisika v tkivih, kar je pri vrhunskem športu velikega pomena. Če pride do okvare ledvic, je lahko tvorba eritropoetina zmanjšana in posledica tega je lahko anemija. Če pride v tkivih do hipoksije (pomanjkljive preskrbe s kisikom), npr. zaradi pljučne ali srčne bolezni, se normalno poviša izločanje eritropoetina iz ledvic.

Glavno nalogo eritrocitov opravlja hemoglobin, ki se nahaja v eritrocitu in prenaša kisik po telesu. Hemoglobin vsebuje železo, na katerega se v drobnih žilah v pljučih vežejo molekule kisika. Eritrociti nato prenesejo kisik do tkiv v telesu, kjer se molekule kisika oddajo, kjer je to potrebno. Prenos kisika je odvisen od parcialnega (delnega) tlaka kisika. V pljučih je parcialni tlak kisika visok, zato se kisik veže na hemoglobin, v tkivih v telesu pa je parcialni tlak nizek in kisik se odda v tkivo (gre za tlačno razliko plina med krvjo in tkivom). Preskrba tkiv s kisikom je slabša, če je eritrocitov premalo, če so premajhni, krhki ali vsebujejo premalo hemoglobina.

Pomen železa, vitamina B12 in folne kisline

Za tvorbo eritrocitov so poleg eritropoetina potrebni številni elementi, med najpomembnejše sodijo železo, vitamin B12 in folna kislina (vitamin B9).

Železo je sestavina celic in sodeluje v številnih kemičnih reakcijah. V tkivih se železo nahaja vedno vezano ali vgrajeno v različne beljakovine. Večina železa v telesu je v hemoglobinu. Železo se lahko v telesu skladišči v obliki feritina in hemosiderina v kostnega mozgu, vranici in jetrih. Zaloga železa je pri večini žensk v rodni dobi manjša kot pri moških enake starosti ali kot pri ženskah po rodnem obdobju, zaradi izgube železa z menstrualno krvjo. Moški ali ženske po rodni dobi izgubijo dnevno 1 mg železa z odluščenimi celicami prebavil, kože, s sečem in znojem. Ženska izgubi z menstruacijo 30 do 40 ml krvi, kar je 15 do 20 mg železa. To pomeni dodatnih 0,5 mg železa dnevno. Z nosečnostjo in porodom izgubi 500 mg železa.

Povprečna dnevna količina železa v hrani je 10 do 20 mg. Potrebo po železu uravnamo z absorpcijo železa iz hrane. Pri zdravem človeku se iz hrane absorbira do 10 % vsega železa, pretežno v dvanajsterniku in zgornjem delu tankega črevesa (jejunumu). Lažje se absorbira dvovalentno (fero) kot trivalentno (feri) železo.

Absorpcije železa zavirajo nekateri antacidi (npr. magnezijev trisilikat), medtem ko jo nekatere druge snovi v prehrani pospešujejo, npr. askorbinska in citronska kislina, sladkorji in aminokisline. Absorpcija je slabša, če želodčni sok ni zadosti kisel. Količina železa, ki se absorbira iz hrane je odvisna tudi od količine skladiščenega železa in obsega tvorjenja eritrocitov. Pri pomanjkanju se absorpcija železa iz hrane poveča na 15 do 20 %. Pri pomanjkanju železa naj bi se absorpcija povečala, medtem ko naj bi se pri pribitku zmanjšala. Absorbirano železo se v plazmi veže na beljakovino transferin (transfer - prenos), ki nastaja v jetrih. Transferin prenese železo do eritrocita, kjer se z aktivnim prenosom železo vnese v celico in se s pomočjo encima veže v obroč hemoglobina.

Železo se v telesu tudi skladišči. Nekaj železa se skladišči v raznih organih v obliki feritina in hemosiderina. Koncentracija serumskega feritina je lahko posredno merilo količine skladiščenega železa. Železo je skladiščeno predvsem v makrofagih kostnega mozga, vranice in jeter. Presnova železa je urejena tako, da železo kroži v skoraj zaprtem krogu. Ostarele eritrocite v kostnem mozgu jetrih in vranici odstranijo celice imenovane makrofagi. Iz sproščenega hemoglobina se izloči železo, ki se v eritroblastih (nezrelih eritrocitih) ponovno uporabi za nastanek hemoglobina.

Folne kisline naš organizem ne more tvoriti sam, zato je nujno potreben vnos s hrano. Med živila z visoko vsebnostjo folne kisline spadajo zelena zelenjava (špinača, šparglji, stročnice), jetra, sončnična semena, rumenjak, … Glavna naloga folne kisline je tvorba purinov in timina v celicah. Potrebe po folni kislini so močno povečane med nosečnostjo. Pomanjkanje folne kisline v nosečnosti lahko ima za posledico razvojne okvare živčevja pri otroku.

Vitamin B12 se nahaja v hrani živalskega izvora in sodeluje pri sintezi dednega materiala (DNA). Do pomanjkanja lahko pride pri bolnikih s perniciozno anemijo ali redkeje, pri striktnih veganih.

Pomanjkanje katerega koli od teh elementov lahko vodi v anemijo. Do znižanja števila eritrocitov v krvi lahko pride zaradi zmanjšane tvorbe v kostnem mozgu ali povečanega razkroja eritrocitov v krvi.

Kako se pokaže anemija?

Bolniki z anemijo so lahko brez simptomov (asimptomatski). Če vrednost hemoglobina pada počasi, se lahko organizem prilagodi s hemodinamsko kompenzacijo in povišanjem sposobnosti prenašanja kisika po krvi. V krvi se poviša snov imenovana 2,3 - difosfoglicerat, ki povzroči, da hemoglobin lažje in hitreje odda kisik v tkiva.

Krvni obtok se iz periferije prerazporedi v notranje organe, ki potrebujejo več kisika (npr. možgani in srce), zato je lahko koža bolnikov bleda. Ko receptorji v žilah zaznajo, da je nastopila hipoksija (premajhna preskrbljenost tkiv s kisikom), se preko živcev prenese impulz do srca, ki začne hitreje črpati kri, kar imenujemo tahikardija. Bolnik lahko občuti lastni srčni utrip (palpitacije). Če je izguba krvi nenadna, se pokažejo resnejši simptomi, saj organizem nima toliko časa za prilagoditev.

Pri bolnikih z anemijo se lahko pojavijo nespecifični simptomi in znaki:

  • utrujenost
  • bledica kože
  • hiter ali nereden srčni utrip (tahikardija in palpitacije),
  • zadihanost,
  • bolečine v prsnem košu (zaradi hitrejšega bitja srca se poveča poraba kisika v srčni mišici in nastopi lahko srčna bolečina zaradi slabe preskrbe srčne mišice s kisikom - angina pectoris),
  • hladne roke in noge (periferne žile se skrčijo, ker pride do prerazporeditve obtoka v notranje organe),
  • omotica,
  • kognitivne težave,
  • glavobol.

Razdelitev anemij

Anemije lahko razdelimo glede na koncentracijo hemoglobina (hipokromne, če je koncentracija hemoglobina znižana in normokromne, če je normalna; hiperkromne ne obstajajo), glede na nastanek oz. vzrok in glede na velikost eritrocitov (MCV - mean corpuscular volume - srednji volumen eritrocitov). Volumen eritrocitov lahko laboratorijsko določimo in tako razdelimo anemije na mikrocitne, kjer je volumen eritrocitov manjši od normalnega, normocitne in makrocitne anemije, kjer je volumen eritrocitov večji od normalnega.

Glavna vzroka za mikrocitno anemijo sta anemija zaradi pomanjkanja železa (sideropenična anemija) in talasemija (dedna motnja v strukturi hemoglobina), ki pa je v Sloveniji redka.

Pri normocitni anemiji je volumen normalen, vendar pa je zmanjšano število eritrocitov. Ta oblika anemije je prisotna pri kroničnih boleznih ali pri boleznih ledvic.

Glavna vzroka za makrocitno anemijo sta perniciozna anemija in alkoholizem. Pri perniciozni anemiji gre za avtoimuno obolenje, pri katerem je prisoten atrofični gastritis z izgubo parietalnih celic v želodčni sluznici, zaradi česar se ne more vsrkati dovolj vitamina B12. Posledica so veliki eritroblasti (megaloblasti) - nezreli eritrociti v krvi.

Anemija med nosečnostjo

Anemija med nosečnostjo je pogost pojav. Zaradi razvoja zarodka in hitre rasti ploda se močno povečajo potrebe organizma po železu in vitaminih. Telo začne pospešeno proizvajati eritrocite in krvno plazmo, da zagotovi zadostno oskrbo ploda. V tem obdobju se lahko volumen krvi pri nosečnici poveča tudi za polovico, pri čemer se nesorazmerno poveča delež plazme, kar vodi v razredčenje krvi in do padca koncentracije hemoglobina. Koncentracija hemoglobina v krvi je najnižja med 25. in 30. tednom nosečnosti. Drugi vzroki slabokrvnosti so lahko uživanje hrane, ki vsebuje premalo železa (razne diete), vegetarijanska dieta ali premalo vitamina B12in folne kisline v prehrani.

Anemija je pogostejša pri nosečnicah, ki pričakujejo dvojčke ali trojčke, ter pri tistih, pri katerih je minilo krajše obdobje od zadnje nosečnosti.

Kako ugotovimo, da gre za anemijo (diagnoza)?

Če gre pri bolniku za anemijo, je najprej potreben pogovor z zdravnikom. Zdravnik bo skušal ugotoviti ali je morda prisotna anemija pri ostalih družinskih članih, kaj je bolnikov poklic, kakšne so njegove prehranske navade (vegetarijanstvo, uživanje alkohola), je imel bolnik kdaj težave s krvavitvami iz prebavil, rodil, kako dolgo traja anemija ter kakšne so bolnikove ostale težave.

Nato sledijo laboratorijske preiskave vzorca krvi, običajno se opravijo hematološki in biokemični kazalci. Med hematološke kazalce spadajo koncentracija hemoglobina, hematokrit (volumski odstotek eritrocitov v krvi) in eritrocitni indeksi, med katere sodita MCV (mean corpuscular volume - povprečni volumen eritrocita) in MCHC (mean corpuscular hemoglobine concentration - povprečna koncentracija Hb v eritrocitu) in število retikulocitov v krvi (kazalec trenutne tvorbe eritrocitov). Med biokemične kazalce spadajo koncentracija železa v serumu, koncentracija transferina, nasičenost transferina in koncentracija feritina, ki je bistveno pomembnejša od same koncentracije železa pri določanju anemije zaradi pomanjkanja železa. Tvorba transferina je pri pomanjkanju železa povečana.

Pri znižanih koncentracijah železa je koncentracija feritina zmanjšana. Nizka vrednost feritina ne odraža pomanjkanja železa pri pospešeni tvorbi eritrocitov (odraščajočih otrocih, ekstremnih športnikih, krvodajalcih, nosečnicah), kjer je znižan ali na spodnji meji normale. Koncentracija feritina je odraz zalog železa in jo lahko uporabljamo kot kazalec tako zmanjšanih kot zvišanih zalog železa. Nasičenost transferina kaže na motnje v transportu in je obratno sorazmerna z razpoložljivim železom. Pregledati je potrebno tudi število belih krvničk (levkocitov), število krvnih ploščic (trombocitov) in opraviti krvni razmaz.

V določenih primerih, kadar kljub vsem laboratorijskim preiskavam krvi ni možno postaviti diagnoze oz. najti vzroka za anemijo, je potrebno opraviti preiskavo kostnega mozga.

Zdravljenje anemije

Zdravljenje anemije zajema zdravljenje anemije in kadar je to možno tudi zdravljenje vzroka, ki je do anemije privedel. Obvezno je nadomeščanje železa pri anemiji zaradi pomanjkanja železa. Pri makrocitni anemiji zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali folne kisline je potrebno nadomestiti manjkajoče elemente. Transfuzija koncentriranih eritrocitov je primerna le pri hudi anemiji pred operacijo, pri ishemični bolezni srca ali možganski ishemiji in je le začasen ukrep.

Preventiva anemije

Ključnega pomena pri preventivi anemije je ustrezna prehrana. Najpomembnejša mikrohranila, ki jih moramo vnesti v telo so železo, vitamin B12 in folna kislina (predvsem v nosečnosti), vitamin B6 in B2, vitamin C in baker. Železo se nahaja npr. v govejem mesu, jetrih, posušenem sadju, sardelah, jedilni čokoladi in polnozrnatih žitih.

Dokazano je, da se železo iz živalskih virov hitreje vsrka v prebavilih kot železo iz rastlinskega izvora, zato moramo rastlinske hrane za enak učinek pojesti nekoliko več. Vitamin C in baker pomagata telesu vsrkati železo. Poleg vsebnosti železa v hrani pa bodimo pozorni tudi na snovi, ki zmanjšujejo absorpcijo železa. To so beljakovine v zelenjavi, neoluščenih žitih in oreščkih, kalcij in fosfor v mleku ter tanin in kofein v pravem čaju in kavi. Toplotno obdelano sadje in zelenjava izgubi pomemben del folne kisline, zato je priporočljivo uživanje svežega sadja in zelenjave, kadar je to možno.

Anemija zaradi pomanjkanja železa – sideropenična anemija

Anemija zaradi pomanjkanja železa (sideropenična anemija) je najpogostejša anemija. Pojavlja se pri ljudeh v vseh starostih, različnega socialnega in ekonomskega položaja. Pogostejša je pri mladostnikih pred puberteto in ženskah v rodni dobi. Pomanjkanje železa in anemija zaradi pomanjkanja železa nastaneta postopno. Najprej se porabi skladiščeno železo. Koncentracija železa v serumu je še normalna, ni anemije, zmanjšana je le koncentracija serumskega feritina (<10 µg/l). V naslednjem obdobju se zmanjšata koncentracija železa v serumu in zasičenost transferina z železom. Šele zatem nastane tudi anemija.

Vzroki za nastanek sideropenične anemije

Pri odraslih je najpogostejši vzrok za pomanjkanje železa kronična krvavitev. Pri ženskah v rodni dobi so pogost vzrok močne, dlje kot 7 dni trajajoče menstruacije (menoragija) in krvavitve izven rednega menstrualnega ciklusa (metroragija).

Pri moškem in ženski po rodni dobi je anemija zaradi pomanjkanja železa najpogosteje posledica očitne ali prikrite krvavitve v prebavilih. Razna zdravila lahko povzročijo krvavitev iz želodca in dvanajstnika, npr. salicilati, glukokortikoidi, indometacin in fenilbutazon.

V določenih življenjskih obdobjih in stanjih so potrebe po železu povečane. V dobi hitre rasti potrebujejo otroci več železa. Potreba po železu je povečana tudi med nosečnostjo zaradi razvijajočega se ploda, izgube zaradi krvavitve ob porodu in povečane količine eritrocitov matere med nosečnostjo (prilagoditev na nosečnost in povečane potrebe po kisiku).

Pomanjkljiva absorpcija železa iz hrane je redko edini vzrok pomanjkanja železa. Pri delni ali popolni resekciji želodca je absorpcija zmanjšana predvsem zaradi pospešenega prehoda hrane skozi dvanajsternik. Absorpcija železa je motena tudi pri glutenski enteropatiji (celiakiji).

Dnevna količina železa v hrani je odvisna od prehrambenih navad in življenjske ravni prebivalcev. V razvitih deželah je v hrani povprečno 10 - 20 mg železa dnevno. Čiste nutritivne anemije zaradi pomanjkanja železa pri moških praviloma ni. Ženske pogosto uživajo manjšo količino hrane, ki je po sestavi neustrezna in vsebuje okoli 10 do 12 mg železa na dan. Zaradi izgube železa z menstruacijo v rodni dobi ta količina ne zadostuje.

Kako se kaže sideropenična anemija

Simptomi in znaki pri bolnikih so posledica osnovnega obolenja, ki je pripeljalo do pomanjkanja železa, anemije in motenj v delovanju tkiv zaradi zmanjšane aktivnosti encimov, ki vsebujejo železo. Simptomi in znaki so prav tako odvisni od stopnje anemije in pomanjkanja železa. Ker sideropenična anemija nastane počasi, bolniki dolgo nimajo težav. Lahko se pojavijo splošni simptomi anemije, npr. slabost, utrujenost, težka sapa pri naporih (dispneja), hitro utripanje srca (tahikardija). Prisotne so spremembe v obnašanju, glavobol, razdražljivost, mravljinčenje telesa. Bolniki pogosto uživajo večjo količino neobičajne hrane ali drugih snovi (npr. led ali papir). Ta pojav se imenuje pica sindrom. Pojavljajo se simptomi v prebavilih, npr. izguba teka, slabost ali zaprtje. Menstruacija se lahko ojača.

Kako ugotovimo ali gre za sideropenično anemijo (diagnoza)

S pregledom lahko zdravnik ugotovi bledico kože in sluznic, pospešen utrip srca (tahikardija), šum nad srcem, gladek jezik, razpoke kože v ustnih kotih. Pogoste so spremembe na nohtih rok, ki se sploščijo in vdolbejo (koilonihija). Redko, le pri hudi krvavitvi, se lahko pojavijo krvavitve in eksudat v mrežnici v očesu.

Opraviti je potrebno laboratorijske preiskave, od katerih sta za ugotavljanje pomanjkanja železa ključnega pomena

koncentracija feritina v serumu in zasičenje transferina z železom. S koncentracijo feritina se ocenijo zaloge železa v telesu, z zasičenostjo transferina pa razpoložljivost železa za tvorbo eritrocitov. Če so zaloge železa zmanjšane ali izpraznjene, je koncentracija feritina v serumu pod 10 µg/l. Koncentracija transferina navadno meri posredno z merjenjem celotne vezalne sposobnosti za železo (TIBC = total iron binding capacity). Razpoložljivost železa za tvorbo eritrocitov je zmanjšana, če je zasičenje transferina manjše od 15 %.

Opraviti je potrebno pregled krvi, ki običajno vključuje tudi krvni razmaz. Anemija zaradi pomanjkanja železa je hipokromna in mikrocitna, kar pomeni, da je v eritrocitih premalo hemoglobina in da so eritrociti manjši kot običajno.

Poleg ugotovitve pomanjkanja železa je potrebo odkriti tudi vzrok zanj. Izključiti je potrebno krvavitev, moteno absorpcijo železa ali morda povečane potrebe po železu.

Zdravljenje sideropenične anemije

Pri sideropenični anemiji moramo razlikovati med zdravljenjem anemije in zdravljenjem njenega vzroka. Za zdravljenje anemije se uporabljajo pripravki železa.

Terapija z železom

Železo je primerno samo za zdravljenje ali preprečevanje pomanjkanja železa. Dvig hemoglobina za 20 g/l po treh tednih terapije pomeni primeren odgovor. Terapija izbora so peroralni preparati, ki so učinkoviti, varni in imajo nizko ceno. Pomembno je poudariti, da je obnavljanje zalog železa dolgotrajen proces.

Običajno trajanje jemanja preparatov železa je 3 - 6 mesecev, glede na laboratorijske vrednosti pokazateljev skladiščenega železa (feritin). Peroralni železovi preparati so nahajajo bodisi v trdi (tablete) ali tekoči (sirupi) obliki. Slednji obarvajo zobe. Oboji pa spremenijo barvo blata (blato postane črno), a v splošnem ne vplivajo na test prikrite krvi v blatu. Priporočen začetni odmerek je 100 - 200 mg elementarnega železa/dan pri odraslih (3 mg/kg pri otrocih), razdeljenega na 2 do 3 odmerke. Zardi peroralnega zdravljenja s pripravki železa lahko pri približno 10 - 20 % bolnikov nastane gastrointestinalna intoleranca, ki se kaže npr. kot slabost v želodcu, bruhanje, bolečine v trebuhu, dispepsija (motnje prebavne funkcije po jedi), zaprtje, driske.

Parenteralni preparati so v uporabi le v primerih, kjer pacient peroralnih preparatov ni sposoben absorbirati ali pa jih ne tolerira. Transfuzija koncentriranih eritrocitov je pri anemiji zaradi pomanjkanja železa primerna le pri hudi anemiji pred operacijo, pri ishemični bolezni srca ali možganski ishemiji. S transfuzijo eritrocitov se lahko le začasno poveča masa eritrocitov in s tem koncentracija hemoglobina, toda tako se doda le zelo majhna količina potrebnega železa.

Paranteralno železo, ob normalni absorpciji, ne poveča koncentracije hemoglobina nič hitreje kot peroralno železo. Parenteralni pripravki se lahko dajejo v žilo (intravensko) ali v mišico (intramuskularno). Pri intramuskularnem dajanju železa se lahko pojavita bolečina na mestu vboda in temnejša pigmentacija kože.

Pri intravenskem dajanju železa pride lahko lokalno do flebotromboze (nastanek krvnega strdka v žili in vnetja žile). Možna, a redka, je splošna reakcija (rdečina obraza, koprivnica, glavobol, vročina, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, bolečine v prsih, mišicah, sklepih, bronhospazem (zožitev dihalnih poti), težko dihanje ali celo šokovno stanje s kardiovaskularnim kolapsom in smrtjo).

Pri nosečnicah je predvsem v drugi polovici nosečnosti potrebno dodatno železo. Železo dobljeno s hrano je pogosto nezadostno. Železo in folno kislino (50-100 mg elementarnega železa in 200 - 500 µg folne kisline/dan) je priporočeno uživati nosečnicam od drugega trimestra. Glede tega ali naj takšno profilakso jemljejo vse nosečnice ali samo tiste, ki imajo pomanjkanje, so mnenja deljenja.

Literatura

  • Iz Leka: Slovenski Medicinski e-Slovar.
  • Kasper D. L., Braunwald E., Hauser S. L., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition. New York: McGraw-Hill Companies. Inc. 2005.
  • Kocijančič A., Mrevlje F., Štajer D. Interna medicina. Ljubljana. Littera picta. 2005.
  • Waller Derek G., Renwick Andrew G., Hillier Keith. Medical pharmacology and therapeutics. Second edition. Edinburgh, London, New York, Elsevier Saunders, 2005.

Besedilo je povzeto po uradni literaturi, vendar napisano ni nujno v skladu s trenutno veljavnim uradnim mnenjem, smernicami in priporočenim zdravljenjem. Namenjeno je zgolj informativni rabi. Avtor za napake in napisano ne odgovarja.