Esencialna arterijska hipertenzija

Povezane vsebine:

Definicija

O esencialni arterijski hipertenziji govorimo takrat, ko za povišanje tlaka pri bolniku ne najdemo vzroka, kar v praksi pomeni 95% vseh obravnavanih primerov. Najbolj primeren izraz zanjo je primarna arterijska hipertenzija, s katero jo ločimo od sekundarne, kjer za razliko od primarne vzrok zanjo poznamo, saj je posledica okvare različnih organov oz. organskih sistemov. Tako se razlikuje tudi pristop zdravljenja obeh oblik hipertenzije. Zavedati se je potrebno, da se vrednosti krvnega tlaka v populaciji gibljejo zvezno, od visokih do nizkih vrednosti in je zato meja hipertenzivne vrednosti krvnega tlaka postavljena arbitrarno (dogovorno).

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek in potek

Na razvoj esencialne hipertenzije vpliva več različnih dejavnikov. Dokazan je vpliv debelosti na pojavnost hipertenzije, pomemben je vpliv okolja, prav tako je mogoče s pomočjo raziskav določiti genetski vpliv, dokazan je vpliv prekomernega vnosa soli, pa vendar ne pri vsakem posamezniku. Na pojavnost hipertenzije posredno vpliva tudi inzulinska rezistenca, ugotovljena vendar še nepopolno pojasnjena je vloga RAAS (Renin - Angiotenzin - Aldosteron - Sistem = encimsko - hormonski sistem v telesu, ki uravnava izločanje tekočine skozi ledvica), saj so ledvice dolgotrajni regulator krvnega tlaka.

Prekomerna telesna masa

Povezava med prekomerno telesno maso in pojavom hipertenzije je nedvomna. Hipertenzija se navadno pojavlja v starosti starosti nad 30 let in je torej njen nastanek večinsko pogojen s staranjem, vendar je vpliv telesne mase velik. Debelost je nedvomno glavni dejavnik pri razvoju arterijske hipertenzije.

Genetska obremenjenost

Opazovanja v določeni populaciji kažejo na možnost dedovanja bolezni, saj se hipertenzija pojavlja bolj pogosto v določenih družinah. Predvidevajo, da je družinsko pogojena hipertenzija najverjetneje posledica vpliva več genov - poligenskost, saj se pri družinsko obremenjenih posameznikih izrazi različno. Vpliv genov na višino krvnega tlaka je aditiven (več izraženih genov načeloma pomeni višji krvni tlak), zato je višina krvnega tlaka pri posamezniku odvisna vsaj deloma od razmerja med številom in močjo genov (geni, ki krvni tlak zvišujejo in geni, ki ga znižujejo).

Občutljivost za sol

Višina krvnega tlaka je pogojena tudi z dedovanjem drugih lastnosti, ki niso direktno povezane s krvnim tlakom, na primer odziva na zaužito sol. Opažanja so potrdila povezavo med povišanim uživanjem soli in pojavom povišanega krvnega tlaka, vendar so razlike individualne, saj vsak posameznik na uživanje soli reagira drugače. Zato govorimo o bolnikih občutljivih za sol in neobčutljivih za sol. Občutljivi so: starejši bolniki, tisti ki imajo nizko plazemsko aktivnost renina (encim, ki uravnava izločanje tekočine skozi ledvica), diabetiki, bolniki z ledvično odpovedjo in ljudje s povečano aktivnostjo simpatičnega živčnega sistema.

Naravni potek nezdravljene arterijske hipertenzije

Dejavniki okolja in dedni dejavniki sprožijo za bolezen značilno zaporedje dogajanj. Sprva tlak še ni trajno zvišan, sčasoma pa nastane ustaljena hipertenzija. S spremembo življenjskega sloga uspe nekaterim bolnikom ustaviti ali pa vsaj upočasniti proces nastanka bolezni, kar pa zaradi načeloma slabega sodelovanja bolnika pri zdravljenju ne velja za večino. Dolgotrajna hipertenzija povzroča okvare na organih ali organskih sistemih, ki so pravzaprav vzrok za obolevnost in umrljivost teh bolnikov. Okvare so odvisne od višine krvnega tlaka in trajanja bolezni.

Nezdravljen hipertonik povprečno živi še 20 let po odkritju bolezni. Potek bolezni je navadno počasen, zapleti na tarčnih organih (organi, ki jih zaradi svojega delovanja okvari povišan krvni tlak) se pojavijo pozno, prej pri moških kot pri ženskah, ki imajo boljšo prognozo pri enakih vrednostih krvnega tlaka. Te razlike se po menopavzi izenačijo. Vzrok smrti so največkrat srčni infarkt z odpovedjo srca (60 %), možganska kap (30 %) in ledvična odpoved (8 %).

Klinična slika (izražanje)

Bolezen se navadno pojavi med 30. in 40. letom starosti, redkeje pa tudi v otroštvu. Gre za zvišanje sistolnega (zgornjega) in diastolnega (spodnjega) krvnega tlaka, redkeje samo diastolnega krvnega tlaka. Pogosteje zbolevajo obilnejši ljudje, po menopavzi pa so novo odkriti bolniki predvsem ženske. Navadno bolniki dolgo nimajo težav s svojim zdravjem, saj se težave pojavijo šele po okvari tarčnih organov. Z anamnezo (izpraševanjem bolnika) in kliničnim pregledom (pregled bolnika) mora zdravnik najprej ugotoviti povišan krvni tlak, nato oceniti korist zdravljenja, ugotoviti dodatne dejavnike tveganja in pridružene bolezni (bolezni, za katerimi se bolnik že zdravi), ter usmerjeno naravnati zdravstveni pristop.

Spol ima torej pomembno vlogo pri odločitvi in načinu zdravljenja. Navzočnost drugih dejavnikov tveganja, kot je kajenje, hiperlipidemija (povišana vrednost maščob v krvi) in sladkorna bolezen je zelo pomembna za začetek zdravljenja z zdravili.

Ugotavljanje arterijske hipertenzije

Večina populacije slabo spremlja vrednosti svojega krvnega tlaka, zato je hipertenzija najpogosteje odkrita po naključju, ko njeni znaki še niso izraženi ali pa se kaže kot izraz znakov značilnih za okvare tarčnih organov (glavobol, krvavitev iz nosu, vrtoglavica, motnje vida, srčno popuščanje, ledvično popuščanje). V Sloveniji izvajamo preventivi program z namenom preprečevanja in zdravljenja srčno - žilnih bolezni, kjer pri ciljni populaciji moških, starih od 35 do 65 let, in ženskah, starih od 40 do 70 let, med rutinskimi pregledi v ambulantah družinskega zdravnika ugotavljamo tudi vrednost krvnega tlaka. Zdravnik mora biti še posebej pazljiv pri obravnavi bolnikov z družinskim pojavljanjem hipertenzije in iskati zgodnje znake njene pojavnosti, ter pri bolnikih, kjer je vzrok hipertenzije lahko določljiv.

V prid začetka zdravljenja govorijo pri treh naključnih merjenjih povišane vrednosti krvnega tlaka nad določeno mejo. Krvni tlak tekom dneva tudi stalno niha, kar lahko zmede bolnika in zdravnika pri postavitvi suma na pojav arterijske hipertenzije. Pred pričetkom zdravljenja so potrebne tudi redne kontrole bolnikov za potrditev suma in določanje srčno - žilne ogroženosti posameznika.

Zdravljenje primarne hipertenzije

Zdravljenje esencialne hipertenzije poteka doživljenjsko. Bolnike skoraj izključno zdravijo zdravniki družinske medicine. Dolgotrajen potek bolezni nam omogoča obilo časa za obravnavo, prav tako se nam ne mudi z urejanjem krvnega tlaka. Zdravnik se pri zdravljenju ravna po uradno sprejetih smernicah za zdravljenje hipertenzije, ki pa delujejo zgolj kot vodilo, saj je zdravljenje vsakega bolnika prilagojeno njegovim potrebam. Zdravljenje delimo na zdravljenje brez zdravil in na zdravljenje z zdravili.

Diagnostični postopek pri odkrivanju in nadzoru hipertenzije

Z diagnostičnim postopkom želimo vzročno opredeliti hipertenzijo, oceniti bolnikovo srčno - žilno tveganje in začeti ustrezno zdravljenje in nadzor hipertenzije. Diagnostični postopek obsega: anamnezo, klinični pregled ter oceno telesnega stanja, laboratorijske preiskave in EKG.

Anamneza (izpraševanje bolnika)

Izpraševanje bolnika spada med osnovno orodje zdravnika pri ugotavljanju vzroka bolnikovega prihoda v njegovo ambulanto. Zdravnik bolnika izpraša s poudarkom na boleznih srca in ožilja, ki jih je morebiti že prebolel oz. se zaradi njih že zdravi in pojavom bolezni v njegovi družini. Za določitev srčno-žilnega tveganja sprašuje tudi po prebolelih in kroničnih boleznih (sladkorna bolezen, hiperlipidemija in hiperurikemija - povišana koncentracija sečne kisline v krvi), drugih stanjih, ki so lahko vzrok sekundarne hipertenzije (bolezni ščitnice, bolezen ledvic, zloraba alkohola, jemanje hormonskih kontraceptivov in sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi, itd.), življenjskem slogu, razvadah in okolju kjer živi.

Klinični pregled (pregled bolnika)

Klinični pregled bolnika obsega internistični pregled, orientacijski nevrološki pregled in pregled očesnega ozadja (po novem ga ne izvajamo več). Oceniti je potrebno stanje prehranjenosti (izračun indeksa telesne mase), dodatno pa izmeri še obseg pasu (trebušna debelost je dodaten dejavnik tveganja - moški >102 cm, ženske >88 cm). Pozoren je predvsem na vzroke sekundarne hipertenzije, opravi pa tudi okvirni nevrološki pregled zaradi ugotovitve morebitne možgansko - žilne bolezni.

Laboratorijske preiskave

Najprej je potrebno narediti preiskave seča in krvi (krvni sladkor na tešče, lipidni profil = določanje vrednosti maščob v krvi, sečnino, kreatinin, kalij, hemogram = določanje količine krvnih celic). Skupaj z anamnezo, telesnim pregledom, oceno telesnega stanja, EKG-jem (in morebitnim pregledom očesnega ozadja) te preiskave imenujemo »minimalni diagnostični program«. Izvedemo ga pri vseh novoodkritih bolnikih in po potrebi za vodenje bolnika.

V primeru potrditve sekundarnega vzroka hipertenzije (ledvični vzroki, endokrini vzroki, itd.) uberemo vzroku ustrezen način zdravljenja. Dodatno lahko določamo še vrednosti TSH ob sumu na bolezen ščitnice in količinsko določanje proteinov v 24-urnem urinu po Biuretu. Nadalje se lahko v sekundarni ali terciarni zdravstveni ustanovi poslužujemo tudi bolj zapletenih in bolj specifičnih načinov dokazovanja hipertenzije.

EKG (ElektroKardioGram)

Vsem bolnikom z arterijsko hipertenzijo posnamemo tudi osnovni EKG, ki nam omogoča prepoznavo motenj ritma, ishemije (znižano preskrbo srca s krvjo), prebolelega srčnega infarkta, oceno obremenitve srčnih preddvorov in povečanje levega ter desnega srčnega prekata. Ugotovljena stanja lahko pomenijo nadaljevanje zdravljenja pri specialistu kardiologu.

Zdravljenje bolnika s potrjeno diagnozo primarne arterijske hipertenzije

Zdravnik po opravljenih preiskavah pregleda izide, oceni rezultate in glede na ugotovljeno določi nadaljnji potek zdravljenja. V prvi fazi poskus zdravljenja zajema zdravljenje brez zdravil, torej spremembo življenjskega sloga. Ob ponovnem pregledu ocenimo uspešnost zdravljenja in po potrebi uvedemo zdravila oziroma kasneje zvišamo dozo obstoječih zdravil.

Dolgoročni cilj zdravljenja je padec in vzdrževanje krvnega tlaka pod arbitrarno določeno vrednostjo in s tem zmanjšanje srčno - žilnih zapletov, ledvične obolevnosti in nasploh umrljivosti. Cilj v klinični praksi je doseči tisto največje znižanje krvnega tlaka, ki ga bolnik še dobro prenaša. Priporoča se počasen pristop nižanja krvnega tlaka, saj bolniki postopno nižanje lažje prenašajo in ne doživljajo pretiranih stranskih učinkov nenadnega padca tlaka. Ciljni krvni tlak pri mladih, pri bolnikih srednjih let in sladkornih bolnikih je pod 130/85 mmHg, pri starejših od 65 let pa pod 140/90 mmHg. Uspešnost zniževanja je odvisna predvsem od sodelovanja bolnika in izbire zdravljenja.

Nefarmakološki ukrepi

Pomenijo spremembo načina življenja, ki ni kratkotrajna, ampak doživljenjska.

  1. Znižanje telesne teže in redna fizična aktivnost sta priporočeni kot prva ukrepa pri zdravljenju hipertenzije. Redna fizična aktivnost izboljša pretok krvi in s tem zmanjša utrip in krvni tlak v mirovanju.
  2. Zmanjšanje vnosa soli zniža tlak pri 60% hipertonikov. Po priporočilih naj bi na dan zaužili približno do 110 mmol natrija, kar je enako 6 gramom ali eni kavni žlički soli dnevno.
  3. Spremembe v prehranjevanju. Uživanje uravnotežene in zdrave prehrane. Uravnotežena prehrana naj bi vsebovala veliko sadja in zelenjave ter manj zaužitih maščob, vsebovati mora tudi dovolj vlaknin. Povečan naj bo dnevni vnos kalcija, saj ta zviša količino kalija, ki teoretično lahko izravna efekt natrija in vpliva na znižanje krvnega tlaka.
  4. Uživanje alkohola za kratek čas po zaužitju zniža krvni tlak, ki pa se po 6 urah ponovno dvigne. Pri ljudeh ki redno uživajo velike količine alkohola pa je opazen porast tlaka, ki pri abstinenci ponovno upade.
  5. Znano je, da pitje kave oziroma kofein pri nekaterih prehodno poviša krvni tlak. Ta učinek lahko traja nekaj minut do nekaj ur in je pri hipertonikih bolj izrazit kot pri ostalih ter se pri hkratnem kajenju in stresu še potencira.
  6. Kajenje povzroči hiter takojšnji porast krvnega tlaka. Učinek običajno traja 15 do 30 minut, pri hkratnem pitju kave pa je potenciran in podaljšan. Arterijska hipertenzija je pri kadilcih tudi težje vodljiva.
  7. Sproščanje in miren način življenja. Izogibanje vsakdanjemu stresu ter tečaji sproščanja, kot so meditacija, joga in podobno, lahko pomembno vplivajo na krvni tlak. Seveda je takšno zdravljenje odvisno od vsakega bolnika posebej, od njegovega odnosa do stresnih dogodkov in pripravljenosti za terapije sproščanja.

Farmakološki ukrepi (zdravljenje z zdravili)

Začetek zdravljenja arterijske hipertenzije z zdravili temelji na oceni tveganja pri bolniku. Če je to tveganje veliko ali zelo veliko, bomo uvedli antihipertenzivna zdravila skupaj s spremembo načina življenja. Če pa je tveganje manjše, je pristop k uvedbi zdravila zadržan in individualen. Po približno treh mesecih uveljavljanja nefarmakoloških ukrepov ocenimo uspeh. Če je dosežen ciljni krvni tlak, zdravil ni potrebno uvajati, ob zmanjšanju krvnega tlaka (vendar še ne normalizaciji) nadaljujemo z ukrepi brez zdravil. Po ponovni oceni uspešnosti ukrepov (čez pol do enega leta) pa v primeru nedoseganja ciljnih vrednosti uvedemo zdravila. Začnemo lahko z monoterapijo (samo eno zdravilo) ali s kombinacijo zdravil v nizkem odmerku. Pri monoterapiji odmerek postopno višamo in/ali dodamo drugo zdravilo. Izbira zdravila temelji na naši oceni bolnika in predvidenem učinku zdravila.

Prva izbira antihipertenzivnega zdravila

Smernice kot cilj opredeljujejo doseganje krvnega tlaka pod 140/90 mmHg oz. najnižji krvni tlak, ki ga bolnik prenaša. Pri sladkorni in ledvični bolezni priporočajo znižanje krvnega tlaka pod 130/80 mmHg, pri bolnikih s proteinurijo (proteini v urinu), večjo kot 1 g /dan, pa pod 125/75 mmHg.

Pri izbiri prvega zdravila se držimo Slovenskih smernic, ki se zgledujejo po smernicah Svetovne zdravstvene organizacije in Mednarodnega združenja za hipertenzijo (WHO in ISH), ter ameriških smernicah.

Smernice v prvo izbiro postavljajo pet farmakoloških skupin antihipertenzivnih zdravil:

  1. diuretiki,
  2. blokatorji receptorjev β,
  3. zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitorji),
  4. kalcijevi antagonisti in
  5. antagonisti receptorjev angiotenzina.

Nadzor hipertenzije s kombinacijami antihipertenzivnih zdravil

Izkušnje kažejo, da moramo pri večini bolnikov, če želimo doseči ciljni krvni tlak, uporabiti kombinacije dveh ali več antihipertenzivnih zdravil. Smernice tako priporočajo začeti zdravljenje z dvema antihipertenzivnima zdraviloma v majhnih odmerkih tudi pri bolnikih z blago oz. zmerno hipertenzijo.

Učinkovite kombinacije dobimo z zdravili iz farmakoloških skupin, ki na različen način znižujejo krvni tlak. Njihovi učinki se med seboj dopolnjujejo, navadno tako, da eno zdravilo okrepi bistveni farmakološki učinek drugega ali pa zavre kompenzatorne mehanizme, ki bi sicer zmanjšali učinek na krvni tlak. Zato so kombinacije zdravil, ki na podoben način učinkujejo na krvni tlak, manj učinkovite, tveganje za neželene učinke pa večje. Kombinacija ACE inhibitorjev z antagonisti receptorjev angiotenzina za nadzor hipertenzije ni med najboljšimi, kot tudi ne kombinacija teh dveh farmakoloških skupin z blokatorji β. Nekatere kombinacije antihipertenzivnih zdravil so lahko nepredvidljive ali ob premajhni previdnosti tudi nevarne zaradi povzročitve hipotenzije (prekomerno znižan krvni tlak - npr. kalcijevi antagonisti ali diuretiki in blokatorji receptorjev α1).

Pri antihipertenzivnem zdravljenju velja pravilo, da je izbira individualna, in da mora v kombinaciji treh zdravil eno zdravilo biti diuretik. Pri izbiri antihipertenzivnega zdravila zato igrajo pomembno vlogo spremljajoče bolezni in stanja, ki morda zahtevajo tudi drugačne odločitve pri zdravljenju z zdravili.

Literatura

  • Acceto R, Dobovišek J. Arterijska hipertenzija. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD, Lek; 2004.

  • Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005.

  • Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.

  • Kasper D L, Braunwald E, Hauser S L, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005.

  • Iz Leka: Slovenski Medicinski e-Slovar.

Besedilo je povzeto po uradni literaturi, vendar napisano ni nujno v skladu s trenutno veljavnim uradnim mnenjem, smernicami in priporočenim zdravljenjem. Namenjeno je zgolj informativni rabi. Avtor za napake in napisano ne odgovarja.