Ledvično popuščanje

Osnovna delitev ledvičnega popuščanja

Ledvično popuščanje ali ledvična odpoved je medicinsko stanje, pri katerem ledvica iz krvi niso sposobna odstraniti strupov in odpadnih produktov. Poznamo dve obliki ledvičnega popuščanja in sicer akutno ledvično odpoved (ALO) in kronično ledvično odpoved (KLO). Izraz odpoved v imenu obeh podvrst ledvičnega popuščanja dejansko ne pomeni dokončnega prenehanja delovanja ledvic in dializnega zdravljenja, temveč označuje začasno zmanjšanje delovanja ledvic. Vzrok ledvičnega popuščanje je lahko mnogo bolezni, vsem pa je skupno, da s svojim delovanjem neposredno ali posredno okvarijo ledvice ali vplivajo na njihovo delovanje.

Ledvično popuščanje po definiciji označujemo kot zmanjšanje stopnje glomerulne filtracije. Laboratorijsko takšno zmanjšanje navadno zaznamo s porastom kreatinina v krvi. Poleg povišanja koncentracija kreatinina se tekom bolezni pojavi tudi povišanje volumna krvi, poviša se kislost krvi, pojavijo se nenormalne vrednosti kalija, kalcija, fosfata, vitamina D in nekaterih hormonov, slabokrvnost, osteoporoza s pogostimi zlomi kosti, z urinom se izločajo beljakovine in kri.

Ločnico med akutno (hitro) in kronično (počasno) ledvično odpovedjo navadno določa koncentracija kreatinina v krvi in hitrost njegovega porasta. Dodatni metodi za ločevanja sta pojav anemije in velikost ledvice pri UZ preiskavi. Za kronično ledvično odpoved je na primer značilen pojav anemije, na UZ pa so ledvice zaradi propadanja tkiva zmanjšane.

Akutna ledvična odpoved

ALO je sindrom hitrega (dnevi, tedni) zmanjševanja ledvičnega delovanja zaradi zmanjševanja filtracije krvi, ki se kaže s povečevanjem koncentracije sečnine, kreatinina, presežka kalija in povišane kislosti krvi. Količina seča je pogosto zmanjšana na manj kot 0,5 L / dan (oligurična ALO), lahko pa je v redkih primerih tudi normalna (neoligurična ALO).

Kako ALO delimo

ALO lahko ugotovimo pri 5 % bolnikov zdravljenih v bolnišnici na splošno in kar pri 30 % bolnikov zdravljenih na intenzivnih oddelkih. Predvsem zaradi lažje diagnostike in zdravljenja jo delimo v tri skupine:

  • Prerenalna ALO -- je posledica zmanjšanega pretoka krvi skozi ledvica in zajema 55 - 60 % bolnišničnih ALO. Pojem prerenalna označuje, de se vzrok zavrtega toka krvi v ledvica anatomsko nahaja pred ledvico, najpogosteje v ledvičnem žilju.
  • Intrinzična ALO -- je posledica različnih bolezni v ledvici: akutna tubulna nekroza, bolezni majhnih ledvičnih žil ali glomerulov, bolezni velikih ledvičnih žil. Zajema 35 - 40 % bolnišničnih ALO, pojem intrinzična pa označuje, da se vzrok za pešanje ledvic nahaja v ledvici.
  • Porenalna ALO -- je posledica nenadne zapore votlega sistem sečil. Pojem porenalna označuje, da se dogajanje za pešanje ledvic anatomsko nahaja po že opravljenem prehodu skozi ledvica, najpogosteje je vzrok zapora v zgornjih sečilih (kamen, tumor).

Kako se ALO kaže glede na delitev

Glede na različne vzroke nastanka ALO se ta tudi različno kaže:

  • Prerenalna ALO -- se kaže kot žeja, omotica pri hitrem vstajanju, znižanje krvnega tlaka, pospešeno bitje srca, zmanjšan pritisk v venah in znižana napetost kože.
  • Intrinzična ALO -- se v primeru, da je vzrok za nastanek pešanja zmanjšana prekrvljenost ledvice zaradi velike operacije, kaže kot šok zaradi izgube krvnega volumna ali šok zaradi sepse.
  • Postrenalna ALO -- se kaže kot bolečina bočno ali v predelu trebuha pod popkom, ledvična kolika, s prisotnostjo krvi v urinu, kot pogosto odvajanje ponoči ali podnevi, povečanje prostate, stalno siljenje na odvajanje ali nezmožnost odvajanja urina.

Kakšni so lahko zapleti bolezni

Povečanje volumna krvi je posledica zmanjšanega izločanja soli in vode iz telesa pri bolnikih, ki izločajo skoraj nič ali minimalno količino urina. Zaradi zastajanja vode se poveča telesna teža, voda iz telesa vdira v pljuča in otežuje dihanje, zatečejo lahko tudi možgani. Zaradi nezadostnega izločanje se poviša količina kalija, kot posledica porušene celične presnove naraste kislost krvi, poviša se količina fosfata, pride lahko do anemije in povišanja urata v krvi.

Kako ugotovimo ALO

Poleg opravljene anamneze in kliničnega pregleda, s pomočjo katerih je že mogoče posumiti da gre za ALO, se poslužujemo tudi slikovnih metod. Opravimo UZ preiskavo ledvic za izključitev porenalne ALO, sočasno z Doppler UZ pogledamo prekrvljenost ledvice. Opravimo lahko tudi retrogradno in anterograno pielografijo (pregled ledvičnih zbiralcev s kontrastom pod kontrolo RTG (kontrast vbrizgamo v kri (anterogradno) ali neposredno v zbiralni sistem (retrogradno) skozi sečnico), magnetno resonanco, kontrastno angiografijo (pregled ledvičnega žilja s kontrastom pod kontrolo RTG), v primeru nejasnega vzroka intrinzične ALO pa opravimo biopsijo.

Kako zdravimo ALO

Zdravljenje ALO je odvisno od vzroka za nastanek ALO. Cilj zdravljenja je odpraviti vzrok za nastanek ledvičnega popuščanja:

  • Prerenalno ALO -- zdravimo z nadomeščanjem tekočin in vzdrževanjem kislinsko baznega ravnovesja.
  • Inrinzično ALO -- zdravimo z dodajanjem atrijskega natriuretičnega hormona (ANP), dajemo dopamin v nizkih odmerkih, antagoniste endotelina, diuretike Henleyeve zanke, kalijeve blokatorje, alfa blokatorje, analoge prostagladina in glukokortikoide, v kolikor je vzrok ALO vnetje glomerulov ali žilja ledvice.
  • Porenalno ALO -- zdravimo z odstranitvijo vzroka zapore iz votlega sistema sečil.

Kronična ledvična odpoved

KLO je resda kronična bolezen, vendar lahko s pravočasnim odkritjem, osveščenostjo bolnikov in dobrim sodelovanjem bolnika in zdravnika pomembno vplivamo na upočasnitev njenega napredovanja, preprečevanje zapletov ledvične bolezni in bolezni srca in ožilja, bolniku pa omogočimo kakovostnejše življenje.

KLO pomeni napredujoče in nepovratno slabšanje ledvičnega delovanja. Po grobih ocenah naj bi imelo na svetu ledvično bolezen več kot 500 milijonov ljudi, kar povzroča velike zdravstvene in ekonomske težave. Ta bolezen pogosto poteka prikrito in človeku ne povzroča nobenih težav, zato jo nemalokrat spregledamo in odkrijemo šele v napredovali stopnji, ko so že pridruženi zapleti bolezni. Ker lahko vplivamo na upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni, je pomembno, da jo odkrijemo dovolj zgodaj. Na številne dejavnike lahko vpliva tudi bolnik sam, zato je pomembno, da čim bolje pozna svojo bolezen.

Presejalne preiskave seča in krvi, s katerimi ugotovimo morebitno ledvično bolezen, potrebujejo vsi bolniki, ki:

  • so starejši od 60 let,
  • imajo sladkorno bolezen,
  • imajo zvišan krvni tlak,
  • so debeli,
  • kadijo ali
  • imajo v družini dedno ledvično bolezen.

Pri KLO gre za zmanjšano število delujočih nefronov (osnovna morfološka in funkcionalna enota ledvic, iz ledvičnega telesca in ledvične cevke) in nepopravljivo izgubo ledvične funkcije. Zmanjšanje ledvične mase zaradi propada nefronov vodi v povečanje preživelih nefronov in posledično v bolezensko zatrditev nefrona zaradi nenormalne velikosti in prekomernega delovanja. KLO je posledica dolgotrajne ledvične bolezni zaradi kateregakoli vzroka, nastane postopoma (meseci, leta) in začne, ko ledvica ne morejo več kompenzirati izgube nefronov.

Kaj povzroča KLO in kako nastane

KLO se pogosteje pojavlja pri bolnikih z znano zgodovino dedne ledvične bolezni. Poleg dednega vzroka so dejavniki tveganja in vzroki za nastanek KLO še hipertenzija, diabetes, avtoimune bolezni, starost in predhodne epizode ALO.

Albuminurija (izločanje beljakovin z urinom) je ključna pri nadzoru poškodbe nefronov in odziva na terapijo, uremija (povišana vrednost urata v krvi) je ena izmed glavnih komplikacij, ki v končni ledvični odpovedi pripelje do dialize in označuje pozno fazo bolezni, azotemija (porast dušičnih retentov v krvi) pa se pojavi že v zgodni fazi bolezni. Pri uremiji ne gre samo za odpoved ledvičnega izločanja, navadno so motene tudi endokrine funkcije (moteno izločanja hormonov iz ledvic), česar posledica je slabokrvnost (anemija), moteno vsrkavanje hranilnih snovi iz prebavil (malnutricija), motena presnova ogljikovih hidratov, maščob in proteinov. Od hormonov se povišajo paratiroidni hormon (PTH), inzulin, glukagon, luteinizirajoči hormon in prolaktin, moteni sta sintezi eritropoetina (EPO) in pretvorba vitamina D iz neaktivne v aktivno obliko.

Katere so komplikacije KLO

S prisotnostjo KLO začne nastajati obilica težav, ki se kažejo na vseh nivojih delovanja organizma:

  • Tekočinske motnje in motnje kislinsko baznega ravnovesja ter elektrolitov -- vplivajo na zadrževanje vode v organizmu, presežek vode poviša krvni tlak, ki posledično okvari še več nefronov v ledvici. Motnje izločanja povzročijo zadrževanja kalija v krvi, poviša se kislost krvi.
  • Bolezni kosti in motnje metabolizma kalcija in fosfata -- pripeljejo do sekundarnega hiperparatiroidizma (zmanjšana filtracija krvi vodi v zadrževanja fosfata v krvi, ki posledično poviša izločanje PTH, ta povzroči znižanje kalcija in prenehanje tvorbe vitamina D, kar privede do motenega vsrkavanja kalcija iz prebavil).
  • Srčno žilne motnje -- so glavni vzrok smrti pri bolnikih s KLO. Pojavljajo se ishemična bolezen srca, kongestivno srčno popuščanje, hipertenzija in hipertrofija levega prekata.
  • Hematološke motnje -- kot je normocitna normokromna anemija (slabokrvnost zaradi pomanjkanja količine rdečih krvničk) nastanejo zaradi slabe proizvodnje EPO, hiperparatiroidizma, pomanjkanja folatov in vnetja.
  • Mišično živčne motnje -- kot so centralna, periferna in avtonomna nevropatija, nenormalnosti v sestavi mišic in njihovi funkciji nastanejo zaradi povišanja dušičnih retentov in PTH v krvi.
  • Motnje prebavil -- se kažejo kot uremični fetor (močan zadah iz ust pri pojavu uremije v pozni fazi bolezni), gastritis, peptična razjeda in mukozne ulceracije.
  • Hormonsko prebavne motnje -- so posledica nepravilnega izločanja hormonov. Najpogosteje pride do motenj razgradnje glukoze pri uremiji, ki načeloma ne potrebujejo terapije. Moten je tudi odziv na inzulin.
  • Nizek nivo estrogena -- pri ženskah povzroči amenorejo (izpad menzesa), pri moških pa impotenco in oligospermijo (znižano produkcijo spermijev).
  • Dermatološke motnje -- so pogoste, tako se pojavlja bledica zaradi anemije, depoziti fosfata in kalcija v koži, depoziti pigmentnih metabolitov -- urokromi in uremični pruritus (srbečica kože pri uremiji).

Kako zdravimo KLO

Cilj zdravljenja KLO je specifično zdravljenje vzroka in upočasnjevanje napredovanja KLO ter upočasnjevanje diabetične ledvične bolezni. Za upočasnjevanja napredovanja KLO je potrebna omejitev glede vnosa beljakovin, z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitorji) in blokatorji angiotenziskih receptorjev (ARB) pa nadzorujemo in znižujemo povišan krvni tlak v ledvičnem žilju. S kontrolo krvnega sladkorja, krvnega tlaka in proteinurije upočasnjujemo napredovanje diabetične ledvične bolezni, diabetična nefropatija je namreč najpogostejši vzrok prehoda na dializo. Po dokončni odpovedi ledvic je izborno zdravljenje dializa, z njo si lahko pomagamo že prej, vendar z njeno pomočjo le podaljšamo delovanja ledvic, ne preprečimo njihovega propada ter ne vplivamo na vzrok nastanka ledvičnega popuščanja.

Dializa

Danes obstajajo tri osnovne metode nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi: hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvice. Vsaka izmed naštetih metod ima prednosti in pomanjkljivosti, ki jih je potrebno upoštevati pri posameznem bolniku. Izbira posamezne metode je odvisna od tega, ali je ledvična odpoved akutna ali kronična. V primeru akutne ledvične odpovedi terapija vključuje hemodializo, peritonealno dializo ali pa kontinuirane metode. V primeru kronične ledvične odpovedi pa izbiramo med hemodializo, peritonealno dializo ali presaditvijo ledvice. V kronični program nadomestnega zdravljenja so v Sloveniji sprejeti vsi bolniki, ki se sami s tem strinjajo in za takšno zdravljenje nimajo absolutnih zadržkov.

Hemodializa

Hemodializa je osnovna metoda nadomestnega zdravljenja, ki nadomesti izločevalno nalogo ledvic, vzdržuje ravnovesje vode, elektrolitov in uravnava kislinsko bazno ravnovesje. Je najbolj razširjena metoda nadomestnega zdravljenja pri akutni in kronični ledvični odpovedi.

Hemodializa je postopek prečiščevanja krvi z zunajtelesnim krvnim obtokom. Bolnik je na zunajtelesni obtok oz. dializni aparat priključen z odvodno in dovodno cevjo, po katerih teče kri do aparata in nazaj v telo. Sestavni del dializnega aparata je krvna črpalka, s pomočjo katere se med hemodializo kri črpa iz bolnikovega telesa in poganja skozi dializator. Dializator ali umetna ledvica je polprepustna membrana (celulozna ali sintetična), ki je običajno narejena v obliki kapilar. Skozi notranjost umetnih kapilar teče kri, kapilare pa obliva dializna raztopina, ki je po sestavi podobna plazemski tekočini (plazma je sestavni del krvi). Toksini iz krvi nato pronicajo iz kapilar v dializno tekočino. Dializna raztopina se pripravi s pomočjo dializnega monitorja iz koncentrirane soli in prečiščene vode.

Med hemodializo je potrebna antikoagulacija, ki preprečuje strjevanje krvi po umetnih ceveh. Pri večini hemodializnih bolnikov koagulacijo krvi med hemodializo preprečujemo z dodajanjem heparina v kri. Kadar pa obstaja visoko tveganje za krvavitev, se je potrebno uporabi heparina izogniti. Pri teh bolnikih se izvaja ''brezheparinska'' ali citratna hemodializa.

Pri večini bolnikov se hemodializa izvaja 3 x tedensko 4 - 5 ur. Pogostost in trajanje hemodialize sta odvisna od telesne mase, preostalega delovanja ledvic, vnosa vode, soli, beljakovin in pojavom dodatnih med dvema dializama ter stopnje presnove v organizmu.

Peritonealna dializa

Kronična peritonealna dializa je oblika nadomestnega zdravljenja kronične ledvične odpovedi. V peritonealno (trebušno) votlino vtočimo svežo dializno raztopino in jo po nekaj urah iztočimo skupaj z odpadnimi snovmi. Očiščevanje strupenih snovi poteka po enakem fizikalnem principu kot pri hemodializi. V svetu se s to metodo zdravi okoli 15% vseh dializnih bolnikov.

Funkcijo dializnega aparata opravlja naravna polprepustna membrana - potrebušnica (peritonej). Ta obdaja trebušno votlino od znotraj, ima gost preplet tankega žilja in v principu z žiljem, selektivno prepustnostjo in dodano dializno tekočino opravlja funkcijo dializatorja (umetne ledvice).

Za dostop do peritonealne votline uporabljamo peritonealni dializni kateter. Najpogosteje ga vstavimo operativno v sprednjo trebušno steno ob popku s konico katetra v mali medenici. Začasni kateter uporabljamo največ 72 ur zaradi povečanega tveganja okužbe. Trajni katetri so za razliko od akutnih bolj fleksibilni in prilagojeni zaraščanju na okolno tkivo. Poznamo tudi več vrst dializnih vrečk, v katerih se nahaja dializna raztopina in več vrst dializnih raztopin. Kateter, vrečko in raztopino prilagodimo glede na potrebe bolnika.

Peritonealno dializo razdelimo na ambulantno peritonealno dializo (opravlja jo vsak bolnik na svojem domu), avtomatizirano peritonealno dializo in njune različne kombinacije. Pri ambulantni dializi dializno raztopino vtočimo v peritonealno votlino čez dan in jo dnevno zamenjamo ročno tri do štirikrat. Ponoči je ne menjujemo. Avtomatizirana dializa se izvaja občasno s pomočjo aparata (ciklerja). Najpogosteje se izvaja ponoči, lahko pa tudi čez dan. Med 8 - 10 urno priključitvijo na aparat se ponoči zamenja 3 - 10 x od 8 - 22 litrov peritonealne raztopine.

Presaditev ledvic

V splošnem velja, da uspešna presaditev ledvice omogoča bolniku boljšo kakovost življenja kot dializa. Tehnika operacije presaditve je danes tako dovršena, da sama presaditev ledvice ni glavni problem presaditve. Glavni problem je majhnost Slovenije in majhno število doniranih ledvic, ki niso vedno tkivno skladne s prejemniki in zavrnitvena reakcija. Slovenija je sicer vključena v transplantacijsko organizacijo Evrotransplant, kjer se ledvice izmenjujejo, ta pa vseeno vedno ne more zadostiti potrebam po želenem številu ledvic.

Po presaditvi bolniki prejemajo imunosupresivno zdravljenje (zaviranje imunskega sistema organizma za preprečevanje zavrnitve presadka, saj je ledvica tujek v telesu). Za presaditev ledvic so primerni bolniki s končno ledvično odpovedjo brez spremljajočih bolezni, ki bi lahko poslabšale zdravstveno stanje bolnika zaradi operacije ali zaradi imunosupresivnega zdravljenja. Do sedaj je bila zgornja starostna meja praviloma 60 let, ki se bo zviševala zaradi ustreznejše imunosupresije. Drugi pogoj za povečanje števila presaditev je, da je število darovalcev enako želenemu številu presaditev.

Literatura

  1. Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005.
  2. Kasper D L, Braunwald E, Hauser S L, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005.
  3. http://www.zveza-dlbs.si/upocasnimo.html, prebrano: 28.11.2011
  4. http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_failure, prebrano: 28.11.2011
  5. Iz Leka: Slovenski Medicinski e-Slovar.

Besedilo je povzeto po uradni literaturi, vendar napisano ni nujno v skladu s trenutno veljavnim uradnim mnenjem, smernicami in priporočenim zdravljenjem. Namenjeno je zgolj informativni rabi. Avtor za napake in napisano ne odgovarja.