Rak debelega črevesa in danke (RDČD)

Uvod

Rak debelega črevesa in danke je v Sloveniji zelo pogost vzrok smrti. Njegova pojavnost je v zadnjih desetletjih strmo porasla in še narašča, preživetje bolnikov pa je v Sloveniji še vedno pod Evropskim povprečjem. Tako je bil rak debelega črevesa in danke po podatkih Registra raka Slovenije (leta 2001) drugi najpogostejši rak pri moških (na prvem mestu pljučni rak) in tretji najpogostejši rak pri ženskah (na prvem mestu rak dojke, na drugem kožni rak). Pri moških je pogostejše pojavljanje po 70. letu, pri ženskah pa po 75. letu. Odkritje te vrste raka je pogosto kasno, saj je samo v 15 % rak omejen le še na črevo.

V večini primerov se razvije iz predhodno prisotnih nenevarnih tumorjev in polipov v črevesju, ki pa jih je z endoskopsko preiskavo mogoče predhodno odstraniti. Zaradi povišane pojavnosti, možnosti enostavnega presejanja in po presejanju učinkovitega preprečevanja predrakavih sprememb smo v Sloveniji uvedli presejalni program SVIT, ki uradno deluje od leta 2008.

Etiologija in dejavniki tveganja

Neposredni vzrok nastanka raka na črevesju ni povsem poznan, nastanek pa je najverjetneje posledica medsebojnega delovanja načina življenja, dednih ter posrednih in neposrednih dejavnikov okolja.

Dejavniki okolja

Neustrezna prehrana in premajhna telesna aktivnost sta poglavitna dejavnika okolja, ki vplivata na razvoj RDČD, redkeje vplivata na nastanek raka še inzulinska rezistenca ter dolgoletno kajenje.

Neustrezna prehrana

Prisotnost povečane količine živalskih maščob v črevesu, ki se nahajajo predvsem v rdečem mesu, pomeni razrast škodljive črevesne flore, ki negativno vpliva na obnavljanje celic v sluznici črevesa. Tako prihaja do poškodb sluznice, ki se počasi lahko razvijejo v rakavo spremembo. Visoka raven maščob zvišuje tudi količino holesterola v krvi, ki prav tako predstavlja določeno tveganje za nastanek RDČD.

Z neustrezno prehrano je nemalokrat povezana tudi debelost, delež RDČD pa je dokazano višji pri debelih ljudeh. Zaščitno vlogo ima prehrana z žitaricami, sadjem in zelenjavo, velika količina vlaknin pa zaradi pospeševanja prebave preprečuje dolgotrajno zastajanje hrane na enem mestu in tako zmanjša možnost okvare sluznice.

Premajhna telesna aktivnost

Zadostna telesna aktivnost na črevesje deluje podobno kot vlaknine, torej pospešuje prebavo in preprečuje zastajanje hrane na enem mestu. Poviša tudi energetsko porabo in posredno zavira škodljive mehanizme, ki sodelujejo pri nastanku raka. Tako kot je debelost dokazano povezana z višjo stopnjo pojavljanja raka je z višjo pojavnostjo povezana tudi premajhna telesna aktivnost.

Odpornost za inzulin

Odpornost celic za inzulin je značilna za diabetes tipa 2. Inzulin v visokih koncentracijah deluje kot posrednik rakave rasti v debelem črevesju in ravno to se dogaja pri diabetesu tipa 2, kjer je zaradi neodzivnosti na inzulin koncentracija le tega močno povišana v krvi. Posledično je pri teh bolnikih povišana pojavnost RDČD.

Kajenje

Dolgoletno kajenje (30 - 40 let) predstavlja večje tveganje za nastanek RDČD v primerjavi z nekadilci, kar so dokazale velike študije opravljene v svetu.

Ostali dejavniki okolja

Potencialno je razvoj RDČD povišan pri bolnikih z operiranim žolčnikom, saj se po odstranitvi žolčnika žolčne kisline stalno izlivajo v črevo in tako dražijo sluznico. Škodljivi dejavnik naj bi bilo tudi dolgotrajno uživanje velikih količin alkohola, večja pojavnost raka je iz neznanega razloga tudi pri bolnikih, ki so preboleli nekatere infekcijske bolezni.

Dedni dejavniki

Kar četrtina RDČD nastane zaradi dedne osnove. Dedovanje je avtosomno dominantno (dedovanje ni vezano na spolne kromosome, za pojav bolezni pa zadostuje mutacija pri enem od staršev, ki prevlada nad zdravim genom). Najpomembnejša dedna sindroma povezana z razvojem RDČD sta Familiarna Adenomatozna Polipoza debelega črevesa (FAP) in Sindrom Nepolipoznega Družinskega Raka (HNPCC), ki pomenita močno povečano tveganje za nastanek raka. Pri prvem gre za družinsko pojavljanje polipov, ki se lahko iz neškodljivih spremenijo v rakave, pri drugi pa je značilen pojav raka pri sorodnikih brez pojavljanja polipov.

Povišano tveganje predstavlja tudi Kronična Vnetna Črevesna Bolezen (KVČB), ki je avtoimuna bolezen, pogosteje se lahko pojavlja pri sorodnikih, vendar ni tipično dedna bolezen. Med KVČB spadata Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis. Po 10. letih obolenja za KVČB je verjetnost pojavnosti raka zelo nizka, po 25. letih pa lahko naraste tudi na tretjino obolelih za kronično črevesno boleznijo. Tveganje je večje pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, saj je ta omejen zgolj na debelo črevo.

Klinična slika (izražanje)

Pojavnost znakov bolezni je odvisna od tega v katerem delu črevesa ali v danki se nahaja rakava rašča:

  • Rak v desnem delu debelega črevesa se lahko kaže z utrujenostjo, palpitacijami (neprijeten občutek ob močnem ali hitrem utripanju srca), srčno bolečino za prsnico, krvavitvami in posledično slabokrvnostjo zaradi pomanjkanja železa.
  • Rak v prečnem in levem delu debelega črevesa se lahko kaže s trebušnimi krči, občasnim izmenjavanjem zaprtja in drisk ter redko s pokom črevesa zaradi prerasta tumorja.
  • Rak zavitega dela debelega črevesa in danke se lahko kaže z odvajanjem seže krvi v blatu, bolečim napenjanjem, krči in mučnimi pozivi na iztrebljanje pri sicer neučinkovitem iztrebljanju, stanjšanim blatom na debelino svinčnika in pojavom hemoroidov.

RDČD večinoma raste v prazen prostor črevesa in se preko črevesne stene razrašča v svojo okolico in notranjost trebuha. Zaseva lahko preko limfnega tkiva v okoliške bezgavke, v druge organe (najpogosteje v jetra) se lahko prenese tudi preko krvi. Histološko gledano (gledano glede na vrsto tkiva iz katerega nastane rak) je v predelu debelega črevesa najpogostejši adenokarcinom (90 - 95 %, rak žleznega tkiva), v predelu danke pa ploščatocelični karcinom (90 %, rak krovnega tkiva).

Diagnostika (ugotavljanje bolezni)

Pogovor o bolnikovih težavah in družinskem pojavljanju je v diagnostiki na prvem mestu. Najprej je potrebno opredeliti bolnikove težave, poizvedeti o pojavljanju raka pri sorodnikih, o pojavljanju črevesnih polipov v družini in ugotoviti morebitne dejavnike okolja, ki bi na nastanek raka lahko vplivali. Ljudje s povečanim tveganjem za nastanek raka so razvrščeni v naslednje skupine:

  • bolniki z adenomi (nenevarne novotvorbe žleznega tkiva),
  • bolniki s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi (Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis),
  • bolniki po operacijah raka na debelem črevesu in danki,
  • potomci staršev z rakom na debelem črevesu in danki
  • člani družin s hereditarnim nepolipoznim rakom na debelem črevesu in danki.

Pri telesnem pregledu je pri napredovalem karcinomu mogoče zatipati povečane dimeljske bezgavke, povečana jetra, vranico, redkeje tumor v področju debelega črevesa. K splošnemu telesnemu pregledu obvezno spada tudi rektalni pregled, s katerim je moč ugotoviti več kot 30 % vseh RDČD. Na dosegu prsta lahko v danki je lahko tipljiva rakava sprememba. Opravljenemu rektalnemu pregledu sledi hematest (razmaz blata na indikatorsko ploščico), s katerim določamo s prostim očesom nevidno kri in krvne presnovke v blatu in lahko pokaže prikrito krvavitev v zgodnji fazi raka, ko bolniki z boleznijo še nimajo težav. Krvavitve iz tumorja so pogosto le občasne, zato moramo test ponoviti vsaj trikrat. Negativen rezultat ne pomeni nujno izključitev raka.

Laboratorijski pregled o bolezni ne pove veliko. Pri rezultatu je navadno zaznavna slabokrvnost, ki je lahko posledica mnogih stanj. V napredovalem stanju bolezni lahko sicer pride do porasta nekaterih kazalcev, ki lahko govorijo za zasevke v jetrih in pljučih, vendar so ti kazalci sami po sebi neznačilni in se lahko pojavljajo tudi pri drugih boleznih. Navadno pride tudi do povišanja tumorskih markerjev, CEA (karcinoembrionični antigen) je povišan le pri 60% bolnikov, CA 19-9 (karboanhidratni antigen 19-9) pa je povišan le pri 20-40% bolnikov. Povišana sta lahko tudi pri drugih oblikah raka in sta zaradi nizke specifičnosti za RDČD neuporabna pri bolnikih brez težav.

Endoskopija debelega črevesa in danke je najpomembnejša diagnostična metoda v odkrivanju RDČD. Omogoča natančen pregled sluznice črevesa in biopsijo tkiva za tkivno analizo. S pomočjo preiskave je mogoče opredeliti lego in velikost ter obliko tumorske rasti. Zadnje čase se veliko uporablja tudi 3D virtualna endoskopija debelega črevesa in danke, ki omogoča natančno določanje mesta tumorja v črevesu.

Ultrazvok trebuha lahko odkrije večje tumorje v trebuhu in zasevke v trebušnih bezgavkah in jetrih, vendar vse to že v napredovalem stadiju bolezni.

Zdravljenje

Odločitev o načinu zdravljenja je odvisna predvsem od stadija bolezni, stanja telesne zmogljivosti, starosti bolnika, spremljajočih bolezni in bolnikove sprejemljivosti za zdravljenje.

Kirurško zdravljenje je primerno za vse stadije bolezni, le količina kirurško odvzetega tkiva je odvisna od namena kirurškega zdravljenja in stanja bolnika. Tako je mogoče izrez celotnega tumorja z okoliškim tkivom opraviti pri bolnikih, ki so za operacijo sposobni in se je pri njih ozdravitve mogoče nadejati. Izrez dela tumorja se opravi pri hudo oslabljenih bolnikih, kjer se ozdravitve ni mogoče nadejati, s kirurškim posegom se tako le lajšajo težave in dviguje kvaliteta življenja.

Zdravljenje z obsevanjem in kemoterapijo je pomožen način zdravljenja pred ali po operaciji in način zdravljenja bolnikov z razsejanim rakom.

Po zdravljenju je potrebno sledenje bolnikov, ki se opravlja z endoskopijo debelega črevesa in danke. Ponovitev bolezni je odvisna predvsem od razraščenosti prvotne rakave rašče v okoliško tkivo in pri hudi razraščenosti se bolezen navadno ponovi v 2-3 letih. Bolnika je potrebno slediti tudi z laboratorijsko diagnostiko, kjer se spremljajo vrednosti tumorskih markerjev. Prvi 2 leti po operaciji so endoskopski in laboratorijski kontrolni pregledi potrebni vsake 3 mesece, nato vsakih 6 mesecev, po 5 letih pa enkrat letno.

Prognoza (preživetje)

Pet letno preživetje je odvisno predvsem od razraščenosti prvotne tumorske rašče v okoliška tkiva. Obolevnost in z njo povezana umrljivost zaradi RDČD stalno naraščata. Z boljšo predoperativno diagnostiko, izboljšanimi kirurškimi tehnikami, učinkovitim pred in pooperativnim dodatnim zdravljenjem pa se je doba preživetja v zadnjih letih izboljšala. Kljub učinkovitejšemu zdravljenju so potrebna predvsem prizadevanja pri zgodnjem odkrivanju in preprečevanju raka.

Presejanje

Program SVIT je program presejanja za RDČD med najbolj ogroženim prebivalstvom v Sloveniji. Uradno deluje od leta 2008 z začetkom izvajanje v letu 2009. S presejanjem odkrivamo predrakave spremembe in zgodnje oblike raka in sicer s pomočjo raznih presejalnih testov:

  • rektalni pregled (rakavo spremembo na dosegu prsta v danki lahko otipamo),
  • hematest (pregled blata na prikrito krvavitev, ki je značilna za predrakave in zgodnje rakave oblike),
  • endoskopska preiskava debelega črevesa in danke (najbolje pokaže, kaj se v črevesu dogaja in omogoča odvzem koščka tkiva za analizo).

V program SVIT je vključeno prebivalstvo staro med 50 in 69 let, ki je k sodelovanju pozvano po pošti. Pozvani sami doma po navodilih opravijo priložen hematest in rezultate sporočijo v center za zbiranje podatkov. V primeru pozitivnega hematesta so usmerjeni na nadaljnjo diagnostiko pri izbranem zdravniku. V program in preventivno endoskopijo so pri različnih starostih pozvane tudi nekatere rizične osebe, pri katerih je pojavljanje RDČD pogostejše v družini ali pa imajo katerega od dednih dejavnikov tveganja za razvoj RDČD.

Program presejanja pa je učinkovit le, ko lahko zagotovimo nadaljnjo obravnavo vseh pozitivnih v postopku presejanja in pri zajetem čim večjem številu ciljne populacije, za kar pa smo odgovorni prebivalci sami, saj je na nas, da pri presejanju sodelujemo.

Literatura

  1. Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005.
  2. Kasper D L, Braunwald E, Hauser S L, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005.
  3. Iz Leka: Slovenski Medicinski e-Slovar.
  4. Žerdin M, Koželj M, Skok P. Rak debelega črevesa in danke - preprečevanje in presejanje. Ljubljana: Zdravniški vestnik; Letn. 75, št. 1 (2006), str. 29-37.
  5. Koželj M, Šuran D. Rak širokega črevesa in danke, Colorectal cancer. Ljubljana: Medicinski razgledi; Letn. 43, št. 2 (2004), str. 131-141.
  6. 6.http://www.program-svit.si/ prebrano 8.10.2011.

Besedilo je povzeto po uradni literaturi, vendar napisano ni nujno v skladu s trenutno veljavnim uradnim mnenjem, smernicami in priporočenim zdravljenjem. Namenjeno je zgolj informativni rabi. Avtor za napake in napisano ne odgovarja.