Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)

Povezane vsebine:

Definicija

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta in zato dobro poznana bolezen, saj velja za eno izmed najpogostejših težav ljudi. Pojavnost je tako pogosta, da lahko z gotovostjo rečemo, da je vsak izmed nas je že vsaj enkrat v življenju imel težave z želodčno kislino. GERB je skupek simptomov, ki so posledica gastroezofagealnega refluksa (GER), torej zatekanja želodčne vsebine v požiralnik. Bolezen se lahko kaže v epizodah, nekateri imajo težave z zatekanjem kisline le nekajkrat v življenju, lahko pa se razvije v kronično bolezen, ki potrebuje doživljenjsko terapijo. 7% ljudi ima težave z GERB dnevno, 20 - 40% tedensko ali mesečno. Pogostost narašča s starostjo in je izrazitejša pri nosečnicah.

Patofiziologija (mehanizem nastanka)

GER je fiziološki (normalno prisoten) pri otrocih in odraslih, sploh po obrokih. Problem nastane ko je epizod pojavljanja GER veliko in celice izgubijo svoje puferske sposobnosti (pH <4). Zaradi upada obrambnih mehanizmov in pogoste prisotnosti kisline v požiralniku pride do lokalnega vnetja, kateremu sledi propad celic (nekroza in apoptoza - celična smrt), pojavijo se erozije (plitke razjede sluznice).

Hormon pepsin skupaj s HCl erozije še poglobi v ulkuse (razjede). Zaradi kroničnega vnetja, fibroze in izzvanega krča požiralnika lahko nastane stenoza (bolezensko zoženje) spodnje tretjine požiranika, zaradi stalnega draženja se lahko pojavita tudi ti. Barretov požiralnik (celice želodca se zaradi stalnega vnetja preselijo v požiralnik - predstopnja raka) in rak.

Glavni vzrok nastanka GER je popuščanje spodnje požiralnikove zapiralke, ki v normalnih okoliščinah preprečuje povratek hrane iz želodca nazaj v požiralnik, tudi če je oseba obrnjena na glavo. Razlogov popuščanja zapiralke je veliko, vzrok je lahko požiralnikova kila, prepogosto sproščanje zapiralke, slabo delovanje zapiralke, prepočasno praznjenje želodca, zmanjšana količina sline, idr.

Etiologija (vzročnost)

GERB je tako posledica porušenega ravnovesja med varovalnimi in škodljivimi dejavniki, ki delujejo na sluznico požiralnika. Takšno neravnovesje pripelje do stalnega uhajanja kislega želodčnega soka nazaj v požiralnik in kroničnega vnetja. Med vzroke za nastanek GERB spadajo tudi mastna hrana, kajenje in zdravila.

Klasifikacija vnetij požiralnika

Pri 60% bolnikov pri endoskopskem posegu ni mogoče ugotoviti ezofagitisa (vnetja požiralnika). Ko sprememb ne odkrijemo govorimo o neerozivni GERB. Ko na sluznici odkrijemo erozije in ulkuse pa govorimo o erozivni GERB, z drugimi besedami ji rečemo tudi erozivni ezofagitis. Terapija je pri obeh stanjih enaka, saj je tudi vzrok nastanka pri obeh enak, le napredovanje bolezni je pri erozivnih spremembah večje.

Klinična slika (izražanje)

Bolniki z GERB imajo lahko blage, zmerne ali hude težave, ki se pojavljajo občasno ali pa so trajne. Med značilne simptome spadata:

  1. Zgaga - pekoča bolečina za prsnico, ki se širi proti vratu, navadno 3 ure po obroku. Poslabša jo sklanjanje, ležanje, tesna oblačila, mastni obroki. Pojavlja se lahko podnevi in ponoči, redkeje samo ponoči.
  2. Regurgitacija - zatekanje želodčne vsebine v usta, grenkega okusa, prisotno je tudi spahovanje.

Med neznačilne (nepožiralnikove) simptome spadajo:

  1. Kronični kašelj - v 10 - 20% zaradi GERB.
  2. Astma - vzrok astme je lahko GERB ali pa je vzrok GERB-a lahko astma.
  3. Bolečina v prsnem košu - lahko ob naporu, spominja na srčno bolečino, v 60% vzrok GERB.
  4. Simptomi ORL - bolezni področja žrela in grla.
  5. Erozije zobne sklenine - želodčna kislina razžira sklenino.

Pri pregledu bolnika je potrebno izključiti ti. alarmne simptome in znake:

  1. Hujšanje - vztrajna in nenamerna izguba teže.
  2. Disfagija - oteženo ali nezmožnost požiranja.
  3. Odinofagija - boleče požiranje.
  4. Melena - kot premog črno in mazavo blato, ki je posledica krvavitve.
  5. Hematemeza - bruhanje krvi.
  6. Anemija - slabokrvnost zaradi izgube krvi iz krvaveče površine požiralnika.
  7. Vztrajno bruhanje.

Alarmne simptome in znake najdemo pri 10% bolnikov z GERB in lahko nakazujejo resne zaplete bolezni (stenoze, Barretov požiralnik, razjede sluznice in rak), zato je potrebno takšne bolnike nemudoma napotiti na endoskopsko preiskavo.

Diagnostika (prepoznavanje bolezni)

Diagnostična obravnava sledi v štirih zaporednih korakih, začenši z dvotedenskim empiričnim testom z zaviralcem protonske črpalke, sledi endoskopija, tej 24 - urna ambulantna pH - metrija in na koncu še manometrija požiralnika. Navadno diagnostiko zaključimo že s prvim ali drugim korakom, po potrebi pa se poslužimo še preostalih.

Dvotedenski empirični test z zaviralcem protonske črpalke

Z zaviralci protonske črpalke zdravimo bolnike z značilnimi znaki nezapletene GERB. Terapijo začnemo z omeprazolom in zdravimo dva tedna, potrebne so tudi sočasne spremembe življenjskih navad. Če bolnik na zdravljenje dobro odreagira in simptomi izginejo, gre v veliki verjetnosti za GERB. V primeru neodzivnosti na zdravljenje, pri sumu na zapleten potek bolezni in pojavu alarmnih simptomov in znakov je potrebna takojšnja napotitev na endoskopijo. Pretehtati je potrebno tudi druge vzroke pojavljanja izraženih simptomov.

Endoskopija

Je metoda izbora pri odkrivanju Barretovega požiralnika in diagnozi zapletov GERB. Na podlagi endoskopskega izvida lahko ločimo med neerozivno in erozivno GERB, ter odkrijemo morebitne druge komplikacije. Za potrditev Barretovega požiralnika je potreben odščip sluznice in histološka potrditev diagnoze. Več kot polovica bolnikov nima znakov za GERB, kar pa nujno ne izključuje bolezni. Endoskopija je predvsem koristna po 40. letu, ponovitev pa naj bi bila narejena po 20 letih od prvega pregleda. Endoskopsko naj bi bili pregledani vsi bolniki z nenadnim pojavom bolezni, bolniki s pogostimi in hudimi težavami, neodzivni na zdravila, pred kirurškim posegom zaradi bolezni, z neznačilnimi simptomi in z odkritim Barretovim požiralnikom.

24 - urna ambulantna pH - metrija

Je preiskava, s katero merimo prisotnost kislega refluksa v požiralniku. Poslužujemo se je pri bolnikih z normalnim endoskopskim izvidom in netipičnimi simptomi GERB. Izvedemo jo z namestitvijo dveh elektrod v požiralnik in spremljanjem sprememb pH v požiralniku. Slabost preiskave so elektrode v požiralniku in možnost lažno pozitivnih rezultatov zaradi kislih pijač ali hrane, poleg tega pa je izločanje kisline čez dan zaradi obilice možnih vzrokov lahko različno.

Manometrija požiralnika

Je preiskava za določanje pritiska v spodnji požiralnikovi zapiralki. Tako lahko ugotovimo ali se mišica zapiralka zadovoljivo krči in preprečuje zatekanje kisle vsebine želodca v požiralnik.

Zdravljenje

Zdravljenje v prvi vrsti zajema spremembo življenjskega stila z izogibanjem mastni hrani, čokoladi, pepermintu, kavi, čebuli, česnu, alkoholu, začimbam, stresu, prenehanjem kajenja in dvigovanjem vzglavja. Za samopomoč naj bolnik pri napadu kisline poskusi popiti kozarec mrzle vode in vzame antacid (vsaj 2 urna razlika med tem in ostalimi zdravili).

Za daljše zdravljenje z zdravili se odločimo, ko bolnikove težave ne minejo oziroma jih ne moremo kontrolirati. Za zdravljenje so nam na voljo tri skupine zdravil:

  • Antacidi - najmanj učinkoviti pri zdravljenju GERB, uporabljamo jih po potrebi, za lajšanje trenutnih težav. Sočasno z ostalo terapijo pomagajo lajšati predvsem nočne simptome, kontinuirano jih lahko jemljemo 2 - 4 tedne, po zaužitju je potrebno popiti še kozarec mrzle vode. Delujejo 2 - 3 ure. Predstavnik: Hidrotalcit.

  • Antagonisti H2 receptorjev - manj učinkoviti kot zaviralci protonske črpalke, vendar lahko pomagajo pri blagih simptomih GERB. Delujejo 10 ur, njihov učinek pa nastopi kasneje od učinka pri antacidih. Uporabljajo se za lajšanje nočne zgage. Nikoli jih ne smemo jemati skupaj z zaviralci protonske črpalke, saj v primeru sočasne terapije z obema zdraviloma obe zdravili izgubita učinek- razvoj tolerance. Predstavnik: Ranitidin.

  • Zaviralci protonske črpalke - najmočnejša in najučinkovitejša zdravila za zdravljenje GERB. Njihovo delovanje je dolgotrajnejše, vzeti jih je potrebno 15 - 30 minut pred obrokom. Simptome predvidoma odpravijo v 4 tednih. V primeru hudih simptomov lahko njihovo dozo podvojimo, učinkoviti so pri hujših stopnjah ezofagitisa. Predstavniki: Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol.

V kolikor je zdravljenje z zdravili uspešno, vendar se simptomi po ukinitvi zdravila ponovno pojavijo je lahko zdravljenje z zdravili kronično in doživljenjsko. Zdravila za zdravljenje GERB imajo, tako kot tudi vsa ostala, možne neželene učinke, na katere je potrebno paziti. Spremenijo lahko delovanje drugih zdravil, ki jih jemljemo sočasno z njimi, saj znižajo količino kisline v želodcu, ki je potrebna za presnovo nekaterih zdravil. Možne so tudi navzkrižne reakcije in prav zato je potrebno paziti, kaj bolniki poleg zdravil za zdravljenje GERB še jemljejo. Terapija zdravljenja mora vedno biti prilagojena posamezniku.

GERB v zadnji tretjini nosečnosti lahko zdravimo z antacidi, ostala zdravila niso priporočena.

V primeru neuspeha zdravljenja z zdravili se lahko poslužujemo tudi kirurškega zdravljenja, ki pa je dokaj neuspešno in namenjeno lajšanju simptomov pri hudih oblikah GERB in predvsem razreševanju zapletov GERB, kjer pa smo s kirurškim zdravljenjem navadno bolj uspešni.

Literatura

  • Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005.

  • Kasper D L, Braunwald E, Hauser S L, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005.

  • Iz Leka: Slovenski Medicinski e-Slovar.

Besedilo je povzeto po uradni literaturi, vendar napisano ni nujno v skladu s trenutno veljavnim uradnim mnenjem, smernicami in priporočenim zdravljenjem. Namenjeno je zgolj informativni rabi. Avtor za napake in napisano ne odgovarja.